Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі (МӘМС) – бұл  халық денсаулығын қорғау саласында халық мүддесін әлеуметтік тұрғыда қорғайтын мемлекеттік жүйе. МӘМС жүйе қатысушыларына дер кезінде, қолжетімді, сапалы медициналық және дәрі-дәрмектік жәрдем көрсетуді қамтамасыз етеді.

МӘМС ендірудің қажеттілігі неде?

Әлемде инфекциялық емес аурулардың өсуімен, жаңа медициналық технологияларды ендірумен және егде жастағы халық санының артуымен байланысты өзгерістер белең алып келеді.

Халықаралық тәжірибеде МӘМС ендіру жоғарыда аталған талапқа жауап береді және денсаулық сақтау саласының қаржылық тұрақтылығын қамтамасыз етеді.

Қазақстанның қазіргі жүйесі мұндай талапқа дайын болуы және болып жатқан өзгерістерге дер кезінде әрекет етуі тиіс.

Көптеген  мемлекеттер МӘМС-ті таңдап отыр, себебі ол қаражатты аз мөлшерде қажет ететіндерден гөрі неғұрлым көп қажет ететіндерге қайта бөлуге мүмкіндік береді.

Мұндай көзқарас денсаулық қорғау жауапкершілігін мемлекет, жұмыс беруші және азамат арасында бөлуді талап етеді.

МӘМС ендіру жан-жақтылық, әлеуметтік әділеттілік пен ынтымақтастық принциптерін қамтамасыз етуге мүмкіндік береді.

МӘМС жүйесі қалай жұмыс істейді?

МӘМС мемлекеттің, жұмыс берушінің және әр адамның ынтымақты жауапкершілігіне негізделген:

- мемлекет экономикалық тұрғыда белсенді емес тұрғындар үшін жарна енгізетін болады: ЖОК-тан 4% (01.07.2017 ж. бастап) – 2 жыл, 5% (2018ж. бастап), 6% (2023ж. бастап), 7% (2024ж. бастап);

- жұмыс берушілер – жалдамалы жұмыскерлер үшін (2%-дан (2017ж. бастап) кірістен 5%-ға дейін (2020ж.);

- жұмыскерлер кірістен (1% (2019ж.), 2% (2020ж.);

- салық органдарында тіркелген өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар өзі үшін (кірісінен 2% (2017ж. бастап), 3% (2018ж. бастап), 5% (2019ж. бастап), 7% (2020ж. бастап).

ӘМСҚ дегеніміз не?

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры (ӘМСҚ) – бұл медициналық қызметтерді сатып алу келісім шартында көзделген көлем мен шарттарға сәйкес медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау субъектілерінің аударымдар мен жарналарды жинауын, қызметті сатып алуы мен төлеуін жүзеге асыратын коммерциялық емес ұйым.

Азаматтың «сақтандырылғандығын» қалай білуге болады?

Азаматтың медициналық сақтандыруы бар-жоғын анықтау үшін медициналық ұйымның қызметкері бірыңғай электрондық деректер базасына азаматтың ЖСН-ін енгізеді. Егер аударымдар жүргізілетін болса, онда жүгінуші сақтандыру ұсынатын барлық қызмет спектрін пайдалануға құқылы.

Өзін-өзі қамтыған және жұмыссыз азаматтар қалай МӘМС жүйесінің қатысушысы бола алады?

Жеке кәсіпкерлер жергілікті салық органдарына тіркелгені жөн. Жұмысы болмаған жағдайда жұмыспен қамту органдарына тіркеліп, жұмыссыз мәртебесін алуы қажет. Жұмыссыз ретінде тіркелген азаматтар үшін жарнаны мемлекет енгізеді.

МӘМС жүйесінде мемлекет кепілдік берген тегін медициналық көмек шеңберінде қандай қызмет түрлері бар?

- жедел жәрдем және санитариялық авиация;

- әлеуметтік маңызы бар аурулар кезіндегі медициналық көмек;

- шұғыл жағдайлар кезіндегі медициналық көмек;

- профилактикалық егулер.

Бұл пакет Қазақстанның барлық азаматтарына қолжетімді болады.

МӘМС жүйесіне қатысушы қандай қызмет түрлерін ала алады?

- амбулаториялық-емханалық көмек;

- стационарлық көмек;

- стационарды алмастыратын көмек;

- жоғары технологиялық медициналық қызмет көрсету.

Амбулаториялық-емханалық, стационарлық және стационарды алмастыратын көмек көрсету кезінде халықты дәрілік заттармен қамтамасыз ету көзделеді.       

Мемлекет ӘМСҚ-ға кім үшін жарна төлейді?

«МӘМС туралы» заңға сәйкес қорға жарна төлеуден босатылатындар:

- балалар;

- көп балалы аналар;

- ҰОС қатысушылары мен мүгедектер;

- мүгедектер;

- жұмыссыз ретінде тіркелгендер;

- интернаттық ұйымдарда білім алушылар мен тәрбиленушілер;

- оқытудың күндізгі нысаны бойыша оқитындар;

- бала тууға, бала асырап алуға байланысты демалыстағылар;

- жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, сондай-ақ баласы үш жасқа толғанға дейін бала күтіп, жұмыс істемей отырғандар;

- зейнеткерлер;

- әскери қызметшілер;

- арнаулы мемлекеттік органдардың қызметкерлері;

- құқық қорғау органдарының қызметкерлері;

- сот үкімі бойынша қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінде жазасын өтеп жүргендер;

- уақытша ұстау изоляторлары мен тергеу изоляторларында отырғандар.    

ӘМСҚ-ға аударымдар мен жарналар жинау қалай жүргізіледі?

ӘМСҚ жұмысшылар мен жұмыс берушілер тарабынан берілетін жарналар мен аударымдарды, сондай-ақ ТМККК үшін берілетін нысаналы трансферттерді жинақтайды.

Қазақстанда қолданылып отырған тәжірибеге сәйкес ӘМСҚ-ға түсетін түсімдерді Мемлекеттік кірістер комитетінің бақылауына беруді бекіту ұсынылып отыр, мұндай тәсіл міндетті қоғамдық сақтандыру жүйесі бар көптеген елдерде қолданылады. Бұл сондай-ақ қосымша жарна жинау желісін құрмай-ақ, қазірдің өзінде орныққан және жұмыс істейтін жүйені, яғни кем дегенде әкімшілік шығыстарды және көп дегенде тиімділікті сақтауға мүмкіндік береді.

Мемлекеттік корпорация дербес ұйым ретінде барлық түсімдердің дербестендірілген есебін жүргізетін болады. Мемлекеттік кіріс комитеті мен Мемлекеттік корпорация жүйелері арасында қажетті мәліметтерді ұсына отырып, ақпарат алмасу күнделікті негізде жүзеге асырылатын болады.

МӘМС жағдайында медициналық қызмет сапасын бағалау қалай жүзеге асырылады?

МӘМС шеңберінде медициналық қызмет сапасын қамтамасыз ету жүйесі келесілерге бағытталады:

- пациенттердің қауіпсіздігін қамтамасыз ету;

- клиникалық және экономикалық тиімділікті қамтамасыз ету;

- медициналық қызметтерді жеткізушілердің мақсатты көрсеткіштері мен индикаторларындағы жетістіктері.

Медициналық және фармацевтикалық қызметті бақылау комитеті (МФҚБК) және Министрлік мемлекеттік бақылауды, оның ішінде келесілерді жүзеге асырады:

денсаулық сақтау саласындағы стандарттардың сақталуын бақылауды; өлім-жітіммен аяқталған оқиғаларды, оның ішінде ӘМСҚ-ның сұрау салуы бойынша тексеруді;

пациенттердің шағымдарын тексеруді. ӘМС қоры медициналық ұйыммен жасасқан шарттың негізінде тексеруді, оның ішінде:

- емделіп шығу жағдайының көлемі мен сапасына сараптаманы;

- ДЗ мен ММБ тағайындау негізділігінің сараптамасын;

- өнім берушілер қызметінің түпкілікті нәтиже индикаторларының мониторингтерін жүзеге асыратын болады.

Медициналық қызмет көрсету сапасы жөніндегі біріккен комиссия диагностика мен емдеудің клиникалық хаттамаларын, медициналық көмекті ұйымдастыру стандарттарын, медициналық және фармацевтикалық білім беру, дәрілік қамтамасыз ету, денсаулық сақтау саласындағы сапаны бақылау мен қолжетімді қызмет жүйесін жетілдіруді қамтамасыз ететін болады.

МӘМС жағдайында медициналық қызмет өнімін берушіні таңдау қалай жүзеге асырылатын болады?

Өнім берушілерді таңдау және медициналық қызметтерді сатып алу ҚР Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі бекітетін Шарт жасасудың бірыңғай ережесіне сәйкес екі кезеңдік модель бойынша жүзеге асырылатын болады.

ӘМСҚ МӘМС шеңберінде де, сондай-ақ ТМККК бойынша да Стратегиялық сатып алушы рөлінде болады.

Бірінші кезеңде барлық медициналық ұйымдар бірыңғай медициналық қызмет өнім берушілерінің тіркеліміне енгізіледі. Белгіленген ең төменгі талаптарға сәйкес болған жағдайда өнім берушілер екінші кезеңге өтеді.

Екінші кезең өнім беруші мен ӘМСҚ (аумақтық филиал) арасындағы келіссөзден  тұрады, онда келісілген қызметтер көлемі, ақы төлеу мөлшері және нәтиже индикаторлары анықталады.

Медициналық қызметтерді көрсетуге арналған келісімшартқа қол қою, рәсімнің нәтижесі болып табылады. Өздерінің ақпараттық жүйелері және оларды құру мүмкіндіктері жоқ медициналық ұйымдар жеке кабинет арқылы электрондық денсаулық сақтау жүйесінде жұмыс істеу үшін оған кіру кілтін алады.

Бірыңғай медициналық қызмет өнім берушілерінің тіркеліміндегі мәліметтер автоматты түрде актуализацияланады, оның ішінде өнім берушілердің оң және теріс рейтингілері бойынша, мұндай рейтингілер көрсетілген қызметтер сапасын бағалау нәтижесі бойынша ӘМСҚ қалыптастырылады.

МӘМС енгізудің медициналық қызметкерге берер пайдасы қандай?

Жалақысы көтеріледі

Медицина саласының үздік қызметкерлері тізіліміне кіру мүмкіндігі болады, үздік клиникаларда үздік медициналық жабдықтар болады және олар тұрақты түрде жаңартылып отырады. Нарықта бәсекеге қабілетті болады (пациенттің дәрігерді таңдау мүмкіндігі болады). Медициналық қызметкерлердің мойнына артылған жүк кезең-кезеңмен азаяды.

МӘМС енгізудің халыққа берер пайдасы қандай?

Амбулаториялық, дәрі-дәрмектік қамтамасыз ету желісін кеңейту жолымен халықтың қызметтерге қолжетімділігі артады. Сапалы медициналық көмекке қолжетімділік деңгейі артады. Азаматтардың денсаулықтары жақсарып, өмір сүру ұзақтығы ұлғаяды.

МӘМС енгізудің медициналық ұйымға берер пайдасы қандай?

Халыққа медициналық көмек көрсетуге арналған ең үздік клиникалар қатарына (тізілім) қосылады. Тұрақты қаржыландырылады. Медицина қызметкерлерінің жалақысы тұрақты түрде артады. Жаңа медициналық технологиялар енгізіледі. Медициналық қызмет көрсету сапасы жақсарады.

С.ОСПАНОВА,

Түркістан облыстық тіс емдеу емханасының бөлім меңгерушісі